壹、前言
依據1999年美國醫學研究機構（Institute of Medicine, IOM）發表的報告顯示，1 美國人 每年因醫療疏失而直接或間接死亡的人數 高達44,000~98,000人，但是經由適當的資訊 科技幫助，這個比例可下降至55﹪，而其中又 以電子病歷發展最受重視。國內衛生福利部 自民國94年起，隨著電腦資訊時代的來臨， 逐步完成病歷電子化的規劃，國軍為了因應 人力精簡潮流的趨勢，在基層部隊醫務所看 診的模式也自98年時出現了劃時代的改變， 在前聯勤司令部時代開始推廣所屬衛生部隊 「網頁診間管理系統模式」，且精粹案後因 應國軍兵力結構大幅調整，在精進衛勤作業 流程規劃下，陸勤部軍醫處遵國防部軍醫局 資訊化政策指導，自104年起國軍基層衛生部 隊及醫務所建置「診間管理資訊系統」，並鏈 結三軍衛材供應處現行衛材補給系統，以提 升衛藥材管理效能，落實業務簡化政策。2 以 往醫官們在診間邊看診邊振筆疾書，寫紙本病歷的場景，也將成為部隊基層醫官的共同回憶。
貳、專有名詞解釋
一、病歷的定義 何謂病歷?根據我國醫師法第12條規 定，醫師執行業務時，應製作病歷。醫師除應 簽名或蓋章及加註執行年、月、日外，對於病 歷之記載，應於首頁載明病人姓名、出生年月 日、性別及住址等基本資料，其內容至少應載 明下列事項（1）就診日期（2）主訴（3）檢查 項目及結果（4）診斷或病名（5）治療處置或 用藥等情形（6）其他應記載事項。 在醫療法第67條:醫療機構應建立清 晰、翔實、完整之病歷，前項所稱病歷，應包 括下列各款之資料：醫師依醫師法執行業務 所製作之病歷。各項檢查、檢驗報告資料。其 他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。 也就是說，醫師在執行所有醫療行為 所做的問診、檢查、報告、處置、用藥甚至衛 教，都要翔實的記錄於病歷上，除了使後續看 診的醫師能夠清楚了解病人的病況，在法律 上，病歷也是擁有法律效力的文書，其內容 的確實與保存，更是不得馬虎的課題。 根據「國防部陸軍司令部醫務所、保健 室設置作業指導計畫」規定，對初診病患均 應翔實建立新病歷，以利後續病情（法定傳 染病）追蹤與管制；門、急診病患均需立即登 載就診登記、診療紀錄及處方簽等或緊急處 理後補登。
二、病歷的內容
（一） 必須載明病患單位、級職、姓名、身分 證字號、出生年月日、性別等基本資 料，初診另需由醫官詢問並敘明過去 病史、過敏病史等資訊於病歷首頁， 並記錄就診日期與時間、主訴、檢查 項目與結果、診斷或病名、治療與處 置、用藥情形等（如圖一）。
（二）所有紀錄須有看診醫官及相關醫事人 員親自簽章並加註日期。
三、病歷的保存
對於病歷之管理及保 存，醫療法修正前僅規定： 「醫院、診所之病歷，應 指定適當之場所及人員保 管，並至少保存10年」（第 48條），對於所有病歷之 管理均一體適用；但近年來醫院病歷儲存空間普遍不足，為解決此問題及 因應時代潮流，於醫療法 修正後一方面允許電子病 歷合法化，另一方面改變 「病歷管理及保存制度」， 且於93年4月28日修正 「醫療法」第六十九條明定：「醫療機構以電子文件 方式製作及貯存之病歷，得免以書面方式製 作。」 醫療法修正後之病歷分級管理制度：對 於成年人之病歷醫療機構至少保存7年，對 於未成年人的病歷，至少應保存至其成年後7 年，將病歷之保存由10年改為7年，其主要係 解決醫院病歷普遍儲存空間不足之問題。同樣的，儲存空間有限的窘境一樣造 成基層部隊醫務所及保健室保存病歷的負 擔，尤以人員流動性大，看診士官兵眾多的 新訓旅與各所屬訓練指揮部及訓練中心更甚 之（如圖二），根據「國防部陸軍司令部醫務所、保健室設置作業指導計畫」，病歷保存規 定：
（一） 設置專人管理（離職前完成交接手續），建立完善的病歷管理制度。
（二）應置於適當場所（注意防潮及防火等問題）附設安全消防設施，且有系統 歸檔並排列整齊。
（三）依法定年限（病歷7年，一般處方箋3 年、管制藥品處方箋及簿冊5年）妥善 保存，並嚴防遺失、損毀、竄改及不當 取得或使用。 至於病歷保存下來，是否會有相關保護病人隱私的規範呢？根據「國防部陸軍司令 部醫務所、保健室設置作業指導計畫」規定， 病歷使用：因業務而知悉或持有病患資料， 應予保密，不得無故洩漏；司法機關得依法 調閱，並依醫療法相關法規辦理。
四、處方籤
和病歷一樣需要保存的就是處方籤，俗 稱「藥單」，根據藥事法第8條將藥劑分為醫 師處方藥品、醫師藥師藥劑生指示藥品、成 藥及固有成方製劑。又根據藥事法第50條： 須由醫師處方之藥品，非經醫師處方，不得調 劑供應。換言之，需要領用處方藥，就必須透 過醫師診斷，判斷病患有此需求性後，領取 醫師所開立的處方籤，才可領取並使用。目前 基層部隊醫務所及保健室，必需配有通過國 家考試領有醫師證照的醫療醫官及醫務士， 才可執行看診及開立處方籤給藥的能量，也 才能透過三軍衛材供應處衛材補給系統向作 戰區所屬三軍衛材供應處申請相關處方藥劑
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